VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

Định nghĩa Viêm phế quản cấp

-         Viêm khí phế quản;

-         Cấp (thường dưới 3 tuần, dưới 8 tuần);

-         Tự giới hạn và lành, hồi phục chức năng hoàn toàn.

Các nguyên nhân gây Viêm phế quản cấp

Nguyên nhân ở 16 – 29% trường hợp:

Các siêu vi hô hấp thường gặp (80%)

Vi trùng (trong khoảng 20%)

-         Influenza và parainfluenza virus (75 – 93%) -         Adenovirus (45 – 90%) -         Rhinovirus (32 – 60%) -         Coronavirus (10 – 50%) -         Khác : Sởi, RSV, Human metapneumovirus,…

-         Mycoplasma (0,5 – 11%) -         Chlamydia (0 – 18%) -         Pertussis (0 – 7%) (trong 20% bệnh nhân ho hơn 2 – 3 tuần) -         Haemophillus (2 – 8%) -         Pneumococci (2 – 30%) ●       Streptococcus pneumonia, ●       Haemophillus influenza, ●       Staphylococcus aureus, ●       Moraxella catarrhalis, ●       Hay vi khuẩn Gram âm ➔        Khi có bất thường ở phế quản từ trước (như mở khí quản, đặt nội khí quản hoặc viêm phế quản mãn) hoặc thứ phát sau một viêm phế quản siêu vi.

Bệnh học Viêm phế quản cấp

-         Sung huyết niêm mạc;

-         Tróc, phù, thâm nhập bạch cầu lớp dưới niêm;

-         Chất tiết nhầy mủ, đặc dính;

-         Chức năng bảo vệ của các lông chuyển phế quản, sự thực bào và hệ lympho bị rối loạn, dẫn đến vi khuẩn có thể phát triển ở các phế quản bình thường là vô trùng;

-         Ho là thiết yếu để loại trừ chất tiết phế quản;

-         Tắc nghẽn khí đạo có thể hiện diện do phù thành phế quản, ứ đọng chất tiết và trong một vài trường hợp là co thắt phế quản.

Triệu chứng lâm sàng của Viêm phế quản cấp

Chia làm 5 nhóm:

-         Viêm phế quản (thông thường);

-         Viêm phế quản do cúm;

-         Viêm phế quản do Mycoplasma;

-         Viêm phế quản do Chlamidia;

-         Viêm phế quản do ho gà.

Cơ năng:

-         Triệu chứng VHHTSV: đau họng, chảy mũi, không phân biệt được trong những ngày đầu;

-         Ho: thường nặng, nhiều, kéo dài hơn, trung bình từ 1 – 3 tuần. 50% viêm phế quản cấp hết ho sau ngày thứ 18.

-         Sau vài giờ đến vài ngày: Ho khan, rồi đàm trong, nhầy; sau đó đàm nhiều hơn, trắng, nhầy hoặc nhầy mủ. 50% bệnh nhân đàm mủ không có nhiễm trùng;

-         Khò khè, đặc biệt khi ho hoặc làm FVC; hiếm khi kèm khó thở;

-         Triệu chứng toàn thân: đau cơ, mệt mỏi (10 – 15%);

-         Thường chỉ nóng nhẹ hoặc ớn lạnh; <10% sốt 38,3 – 38,8 ⁰C (101 – 102⁰F) trong 3 – 5 ngày. Nếu có sốt phải coi chừng cúm hoặc viêm phổi;

Thực thể - Khám có thể phát hiện:

-         Ran ẩm, to hạt: đàm

-         Ran ngáy: Rải rác

-         Không đặc hiệu, không nhạy

Cúm:

-         Tỷ lệ mắc rất cao, có trị liệu đặc hiệu;

-         Ho, đàm mủ, sốt và triệu chứng toàn thân (nhức đầu, đau cơ,… ) trong mùa cúm.

-         Yếu tố dịch tễ qua sự lây lan rất quan trọng trong chẩn đoán

Mycoplasma pneumonia:

-         Tương đối thường gặp;

-         Ở người trẻ;

-         Viêm họng (pharyngitis);

-         Triệu chứng toàn thân;

-         Ho, đàm, thường nhầy;

-         Có thể kéo dài từ 4 – 6 tuần;

Chlamidia pneumonia:

-         5% trong 63 sinh viên bị viêm phế quản;

-         Lâm sàng: Viêm họng, viêm thanh quản và viêm phế quản;

-         Khàn tiếng, sốt nhẹ và ho kéo dài là các đặc điểm rất gợi ý nhưng không phải lúc nào cũng có.

Ho gà Pertussis:

-         Bordetella pertussis và B. parapertussis

-         Rất thường gặp, gây mắc bệnh và tử vong những năm 40 khi chưa có vaccin;

-         Chủng ngừa hiệu quả cao, bảo vệ khỏi bệnh nặng 95% trường hợp;

-         Những trường hợp chủng ngừa không đủ vẫn có thể mắc bệnh;

-         Những bệnh nhân được miễn dịch một phần thường biểu hiện không điển hình giống viêm phế quản do siêu vi nhưng ho kéo dài hơn;

-         Hiếm hơn, vẫn còn được gặp với biểu hiện lâm sàng là ho ông ổng như chó sủa, nặng, thành cơn, kéo dài và thương gây nôn.

Triệu chứng cận lâm sàng của Viêm phế quản cấp

-         Thường bạch cầu không tăng, có thể giảm bạch cầu trung tính và/hoặc tăng lympho;

-         CRP thường thấp;

-         X-quang bình thường. Thường không cần X quang, chỉ chụp khi:

+       Nguy cơ cao viêm phổi: Già (trên 75 tuổi), nghiện rượu, từng bị viêm phổi trong năm qua,…

+       Không điển hình: Ho trên 3 tuần, không có triệu chứng đường hô hấp trên, bệnh nhân nặng,…

+       Nghi ngờ viêm phổi khi khám: Ví dụ mạch > 100/phút, nhịp thở >24, hoặc nhiệt độ >39⁰C, nghe ran nổ ở phổi;

+       Dịch tễ nghi cúm, SARS,…

-         Chức năng hô hấp:

+       40% viêm phế quản cấp có FEV1 =< 80% dự đoán;

+       Phản ứng tính phế quản vẫn tăng trong vòng 5 tuần sau đợt viêm phế quản;

Chẩn đoán Viêm phế quản cấp

●       Chẩn đoán xác định:

+       Ho đàm cấp (<3 tuần);

+       Không bệnh phổi trước đó;

+       Không bất thường khi khám gợi ý viêm phổi.

+       Điển hình: Không cần đo oxy, chức năng hô hấp, thử đàm hoặc chụp X quang phổi.

●       Chẩn đoán phân biệt:

+       Ho cấp:

−       Nhiễm siêu vi hô hấp trên: thường ho quá 5 ngày đã cần chú ý viêm phế quản; trên 14 ngày thì độ đặc hiệu cao hơn (ho mất trong vòng 14 ngày ở ¾ bệnh nhân có nhiễm siêu vi hô hấp trên);

−       Thường không đàm;

−       Các trường hợp viêm họng điển hình do Streptococcus beta hemolytic group A thường không ho (tiêu chuẩn Centor: họng viêm xuất tiết, hạch cổ, sốt, không ho).

−       Viêm xoang: nhiễm siêu vi hô hấp trên kéo dài với các triệu chứng nhức đầu, đau răng hàm trên, chảy mũi mủ,…

−       Viêm phổi nếu T>39⁰C hoặc kéo dài, nhịp tim >100, nhịp thở >24, đau nhực khu trú, hội chứng đông đặc hoặc ran nổ, không biểu hiện chảy mũi/đau họng và tổn thương viêm phổi trên X quang.

−       Hen: thường có bệnh sử ho, khò khè, khó thở mãn trên các bệnh nhân có cơ địa dị ứng

+       Các loại VPQ khác:

−       Viêm phế quản cấp kích thích do tiếp xúc với hóa chất, khói bụi độc hại,…

−       Đợt bùng phát viêm phế quản mạn hoặc đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính;

−       Viêm phế quản mãn: ho hầu hết các ngày trong tháng ở trên 3 tháng/năm trong 2 năm liên tiếp.

Điều trị Viêm phế quản cấp

●       Điều trị nguyên nhân:

+       Bệnh nhân nhiễm cúm A điều trị hiểu quả chỉ nếu khởi đầu trong vòng 48 giờ đầu nếu có triệu chứng.

+       Thuốc ức chế neuraminidase: zanamivir hít và oseltamivir uống;

+       Các nghiên cứu cho thấy không có hiệu quả khi dùng kháng sinh thường quy, ví dụ erythromycin, azithromycin,..trừ khi điều trị ho gà.

+       Ho gà có thể được điều trị bằng erythromycin, dùng càng sớm càng tốt, 250 – 500 mg 4lần/ ngày cho bệnh nhân ho gà hoặc tiếp xúc ho gà.

+       Khi lâm sàng gợi ý M. pneumoniae hoặc C. pneumonia với ho kéo dài và những biểu hiện đặc trưng ở đường hô hấp trên: tetracylin, doxycycline, macrolid và fluoroquinolon có thể được use.

Không cho kháng sinh trừ:

+       CRP > 50mg/l

+       Viêm phế quản rất nặng;

+       Sốt trên 1 tuần hoặc từ không sốt chuyển qua sốt;

+       Có yếu tố dịch tễ;

+       Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

●       Điều trị triệu chứng:

+       Nghỉ ngơi, uống nhiều nước khi sốt;

+       Giảm đau, hạ sốt:

o   Người lớn: Aspirin 650 mg, ibuprofen 200–400 mg hoặc acetaminophen 650 mg mỗi 4 – 6g

o   Trẻ em: ibuprofen 10 mg/kg hoặc acetaminophen 10-15 mg mỗi 4–6 giờ; giảm mệt mỏi, sốt.

+       Ho cải thiện đáng kể khi dùng giả dược;

+       Không có hiệu quả: Codein, dextromethorphan hoặc salbutamol khi so sánh với giả dược;

+       Dãn phế quản chỉ nên cho dùng khi có tắc nghẽn/khò khè và/hoặc ho trên 4 tuần (nhưng phải lưu ý tác dụng phụ như tim nhanh, run tay, vọp bẻ,…)

+       Các triệu chứng viêm hô hấp trên kèm theo có thể điều trị triệu chứng bằng ipratropium và/hoặc thuốc chống sung huyết mũi (đồng vận giao cảm);

+       Viêm mũi dị ứng nên cho corticosteroid đường mũi và/hoặc kháng histamine.